Приложение №2
к приказу №2/3 от 16.02.2023г.
«Форма заявления о приеме в школу»
Директору МБОУ "СОШ №12"
Магомедовой Марьям Магомедовне
от родителя (законного представителя)
_________________________________
(ФИО)
Адрес регистрации:
_______________________________
Телефон: _______________________
Email: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ № ___________
Прошу принять моего сына (дочь) _________________________________________________,
дата рождения: ________________________,
адрес места регистрации: ___________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________________,
в ______ класс Вашей образовательной организации.
Дополнительные сведения
Имею преимущественное право: да/нет.
_______________________________________
____________________________________________________________________________
(Нужное подчеркнуть. Если «да» - указать ФИО (при наличии) братьев и (или) сестер, – в том числе
усыновленные и удочеренные дети, находящиеся под опекой или попечительством в семье совместно
проживающих с ребенком и посещающих Организацию)
Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию: да/нет.
___________________________________________________________________________
(Нужное подчеркнуть. Если «да» - указать основание подтверждающие внеочередное или
первоочередное право на зачисление)
Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании
специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными
возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии
(при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации: да/нет. (Нужное подчеркнуть)
На обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения
по адаптированной образовательной программе) согласен/не согласен. (Нужное подчеркнуть)
Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке): _____________________________________________
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка
как родного языка): _______________________________________________________________________
Государственный язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае предоставления
общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики
Российской Федерации) _____________________________________________________________________
С лицензией
на
осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации образовательной организации, уставом образовательной организации,
основными
образовательными
программами, реализуемыми образовательной организацией, и
другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).
Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и
персональных данных ребенка, ______________________________________________, в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мной в
письменной форме.

Уведомление о зачислении/отказе в зачислении прошу выдать следующим способом:
(нужное подчеркнуть)
• посредством личного обращения в МБОУ «СОШ №12»
• в форме электронного документа;
• в форме документа на бумажном носителе;
• почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном
носителе);
• отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в
случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
• посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только
в форме электронного документа).
"__" __________ 20__ года

_____________________
(подпись)